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Prostatectomia - Studio Urologico Gallo

PROSTATECTOMIA

Il tumore alla prostata è il tipo più frequente nel sesso maschile. La odierna diffusione dei programmi di screening ha reso l’ identificazione di questo tumore sempre più precoce. Fino dalla sua prima descrizione da parte del celebre urologo americano Patrick Walsh, la prostatectomia anatomica “nerve sparing” è divenuta ben presto la terapia più diffusa per il carcinoma prostatico organo-confinato. La prostatectomia radicale laparoscopica è l’ evoluzione del classico intervento di prostatectomia radicale retro-pubica. Differentemente da quest’ ultimo tipo di operazione eseguita in chirurgia aperta praticando un’ incisione tra ombelico e pube, in laparoscopia si effettuano piccole incisioni addominali. La laparoscopia impiega moderne tecnologie come le fibre ottiche e l’ utilizzo di immagini magnificate ed ottimizzate. Le fasi dell’ intervento tradizionale e di quello laparoscopico sono simili. Tuttavia, in laparoscopia non si apre l’ addome né si usano divaricatori. I vantaggi della laparoscopia sono:

- Miglioramento della precisione chirurgica
- Maggiore possibilità di mantenimento della potenza sessuale
- Recupero più rapido della continenza urinaria
- Minori perdite ematiche e necessità di trasfusioni
- Diminuzione del dolore post-intervento
- Minore tasso di complicanze
- Rischio più basso di infezione della ferita
- Degenza ospedaliera più corta
- Catetere vescicale per meno giorni
- Rischio inferiore di trombosi venosa profonda
- Recupero più rapido e più veloce ritorno alle attività lavorative
- Risultati estetici migliori

I risultati della prostatectomia radicale sono strettamente connessi alla bravura del chirurgo. Svariate revisioni della letteratura medica hanno confermato che i risultati oncologici e funzionali della laparoscopia sono simili a quelli della prostatectomia open.


A sinistra è raffigurata la linea di incisione ombelico-pubica che si esegue in una prostatectomia tradizionale. Nella prostatectomia laparoscopica ,a destra, si eseguono incisioni piccolissime.

Storia
La prostatectomia laparoscopica fu eseguita per la prima volta da Schuessler nel 1992. Tuttavia tale procedura stentò ad acquisire popolarità sia per la sua estrema difficoltà tecnica sia per il fatto che all’ inizio non offriva vantaggi rispetto alla prostatectomia radicale standard. Le prime serie di prostatectomie erano caratterizzate da tempi operatori molto lunghi, compresi tra le 8 e le 11 ore, ed una degenza in media di 7,3 giorni. L'approccio laparoscopico tornò in luce dopo che due gruppi francesi nel 1999 e nel 2000 pubblicarono i loro risultati. Questi autori, grazie anche ad alcune modifiche tecniche, riportarono tempi operatori di 4-5 ore, perdite di sangue medie di 400 ml, diminuiti tempi di permanenza in ospedale ed una più rapida rimozione del catetere vescicale
Indicazioni
I pazienti che possono essere sottoposti alla laparoscopia sono quelli affetti da carcinoma prostatico organo-confinato in cui gli esami diagnostici hanno escluso metastasi. I soggetti precedentemente sottoposti a interventi di chirurgia pelvica quali operazioni per l’ IPB (Iperplasia prostatica benigna) o che presentano prostate di elevate dimensioni non sono dei buoni candidati a questo tipo di intervento, che, in tali casi, risulterebbe tecnicamente molto più difficoltoso e gravato da un maggior tasso di complicanze.

Preparazione all’ intervento
Prima dell’ intervento, il paziente deve svolgere una preparazione per minimizzare l’ insorgenza di complicanze ed aumentare le chance di successo. L’ autore esegue una meticolosa visita ambulatoriale preoperatoria in cui vengono spiegati al paziente tutti i rischi, i benefici e le potenziali alternative all’ intervento. Durante tale visita l’ autore mostra al paziente immagini e video per agevolare la comprensione. Prima dell’ intervento il paziente firma il modulo del consenso informato, in cui viene dato risalto agli elementi fondamentali della procedura che sono la sicurezza del paziente e la radicalità oncologica. Viene pertanto specificata la possibilità di conversione ad un tipo di intervento aperto laddove sussistano dei rischi riguardanti il conseguimento di tali obiettivi.

Preparazione intestinale
L’ autore prescrive una preparazione intestinale preoperatoria atta a ridurre la distensione delle anse intestinali, migliorare la visuale laparoscopica e a diminuire le complicanze infettive. Il giorno precedente all’ intervento il paziente assume lassativi osmotici e pratica un clistere. Vengono inoltre fatte indossare delle calze elastiche per prevenire la trombosi venosa.

Attrezzature per la prostatectomia radicale laparoscopica
In laparoscopia viene impiegato un monitor bi- o tri-dimensionale associato ad una ottica da 0 o 30 gradi. Gli strumenti laparoscopici presentano un calibro di 5 o 10 mm. La telecamera può essere manovrata da un chirurgo o da un robot.


Strumenti per la prostatectomia laparoscopica

Posizionamento del paziente e creazione dell’ accesso addominale
Il paziente viene posizionato sul letto operatorio in posizione supina con la testa in basso (posizione di Trendelenburg). Questa posizione consente di retrarre le anse intestinali dalla pelvi sfruttando la forza di gravità. In caso di accesso trans peritoneale viene praticata una incisione peri-ombelicale per collocare la prima porta laparoscopica. Viene usato un ago di Veress o un trocar di Hasson per indurre lo pneumo-peritoneo e permettere la visualizzazione laparoscopica dell'addome.

L' impiego dell’ ago di Veress è indicato nei soggetti che non sono stati precedentemente sottoposti ad altri interventi addominali. In caso di pregresse operazioni, l’ impiego di un trocar di Hasson è preferibile. Successivamente, l’ anidride carbonica (CO2) viene insufflata in addome per creare lo pneumoperitoneo. Se si usa un ago di Veress , questo viene cambiato con un trocar laparoscopico da 12 mm. A questo punto si introduce in addome l’ ottica laparoscopica connessa alla telecamera e si esegue una visuale panoramica dell’ addome e della pelvi.

Nel caso di accesso extra-peritoneale, invece, i trocar vengono introdotti direttamente nello spazio extraperitoneale del Retzius.