Prostatectomia: L'Intervento
L’ intervento di prostatectomia ha lo scopo di rimuovere completamente la prostata circoscritta dalla sua capsula e le vescicole seminali. La procedura laparoscopica può essere svolta sia per via extra- che per via trans-peritoneale.
Accesso Trans-peritoneale
Questa tecnica prevede la dissezione della prostata per via anterograda. Il primo passo è costituito dalla sezione della ghiandola prostatica dal collo della vescica. Successivamente si applica sulla prostata una trazione per facilitare il risparmio delle benderelle neuro-vascolari. Il paziente viene fissato al letto operatorio supino in posizione di Trendeleburg spinta (con le gambe all’ insù ) a 45 gradi di inclinazione.
Posizionamento delle porte laparoscopiche (trocar)
Si impiega un ago di Veress per indurre lo pneumoperitoneo e lo si sostituisce successivamente con un trocar da 12 mm. La telecamera viene introdotta attraverso questa porta. Con l’ ausilio della telecamera vengono posizionate le altre porte laparoscopiche.
Dissezione posteriore
Alcuni chirurghi usano un approccio posteriore per l’ isolamento delle vescicole seminali e lo sviluppo del piano tra la faccia prostatica posteriore ed il retto. L'intestino viene retratto superiormente e viene identificato il retto. Si incide sulla linea mediana la riflessione peritoneale al cavo retto-vescicale del Douglas e per via smussa vengono identificati ed isolati i deferenti e le vescicole seminali. Si clippano e si sezionano i deferenti. Si sviluppa successivamente il piano tra retto e prostata fino all'apice prostatico. Questa dissezione deve essere praticata lungo la linea mediana per evitare di danneggiare i fasci neuro-vascolari. Altri autori non eseguono questa fase ed isolano le vescicole seminali anteriormente dopo aver separato il collo della vescica dalla prostata.
Accesso allo spazio extraperitoneale del Retzius
Si pratica una incisione a forma di U rovesciata a livello del peritoneo anteriore medialmente al legamento ombelicale per entrare nello spazio del Retzius. A questo punto viene eseguita la linfadenectomia. Le indicazioni alla linfadenectomia sono: PSA maggiore di 10 ng/mL; Gleason score superiore a 6; presenza di tumore in più del 50% del campione bioptico. I limiti anatomici della linfadenectomia sono: lateralmente l’ arteria iliaca comune, medialmente il nervo otturatorio, cranialmente la biforcazione iliaca e caudalmente la fossa otturatoria. A questo punto, muovendo la prostata controlateralmente,si incide la fascia endopelvica dalla giunzione vescico-prostatica prossimalmente fino all’ apice prostatico distalmente. Questa manovra permette l’ esposizione del muscolo elevatore dell’ ano che si trova in rapporto con la superficie laterale della prostata.
Legatura del plesso venoso dorsale (del Santorini)
Un punto a forma di 8 viene collocato al fine di controllare il complesso venoso dorsale del Santorini. Si utilizza solitamente una sutura lunga 12 cm di Vicryl 1 con ago da 36 mm tipo CT1. Una sutura supplementare viene posizionata sulla faccia anteriore della parte centrale della prostata, a metà strada tra la vescica e l’uretra, onde consentire la trazione e la rotazione della ghiandola.
Legatura del plesso del Santorini
Dissezione retro-apicale ed isolamento dei bundles neuro-vascolari
Si sviluppa il piano posteriore alla giunzione prostato-uretrale utilizzando una combinazione di dissezione smussa ed acuta. Questa manovra è di fondamentale importanza per l’ identificazione del margine prostatico postero-apicale e per la rimozione del pezzo operatorio.
Incisione del collo vescicale
Si incide la parete anteriore della vescica a livello della giunzione vescico-prostatica tramite l’ ausilio della trazione praticata dall’ assistente sul punto collocato in precedenza sulla prostata. Si espone il catetere vescicale di Foley. L’ assistente afferra e traziona il catetere per consentire l’incisione della parete vescicale posteriore. Si concentrano gli sforzi in questa fase per preservare quanto più possibile l’ integrità anatomica del collo vescicale. Si espone e si incide a questo punto il foglietto anteriore della fascia di Denonvilliers che riveste il retto, esponendo in tal modo i deferenti e le vescicole seminali. Si sviluppa e si incide il piano tra la prostata anteriormente e il retto posteriormente fino all' apice della prostata.
Sezione del collo della vescica
Sezione dei peduncoli laterali e del velo di Afrodite
Si chiudono e si sezionano i peduncoli laterali a livello della giunzione vescico-prostatica applicando delle clip speciali denominate Hem-o-lock®. Queste clip vengono posizionate il più possibile vicino alla prostata. Si inizia a questo punto la delicata fase di dissezione compresa tra il margine laterale della capsula prostatica medialmente e la fascia dell’ elevatore dell’ ano lateralmente. Questo passaggio è di fondamentale importanza per la conservazione dell’ erezione. In questa fase si evita l’ impiego della elettro-cauterizzazione. La dissezione e lo scollamento del fascio neuro-vascolare continua sino all’ apice prostatico.
Incisione del plesso del Santorini e dell'uretra
Si incide il plesso del Santorini tangenzialmente alla prostata per evitare di lesionare la capsula. Si sviluppa delicatamente il piano posteriore al plesso del Santorini per esporre la parete anteriore dell’ uretra. A questo punto l’ assistente manovra il catetere di Foley allo scopo di identificare la parete uretrale anteriore a livello della giunzione uretro-prostatica. Si seziona la parete uretrale anteriore tramite forbici a freddo pochi millimetri distalmente all'apice prostatico. E’ fondamentale in questa fase non utilizzare la diatermo-coagulazione per evitare di lesionare lo sfintere urinario striato, muscolo da cui dipende il mantenimento della continenza urinaria. Si incidono successivamente sotto visione diretta la parete uretrale posteriore ed il muscolo retto-uretrale. Si esamina il campione operatorio completamente isolato per valutare l’ integrità dei margini di resezione, dopodiché lo si pone in un sacchetto.
Preparazione dell’ apice prostatico propedeutica alla dissezione uretrale
Anastomosi tra vescica ed uretra
L’anastomosi uretro-vescicale viene confezionata utilizzando due suture semicontinue di monofilamento 3-0 di differente colore (una bianca ed una nera) connesse tra loro per formare una sutura a doppio ago . Il primo punto viene posto ad ore 5 a livello della vescica con la sutura nera con passaggio fuori-dentro in modo tale che il nodo rimanga sulla parete vescicale esterna e posteriore. Si passa il punto successivo sul margine interno dell’ uretra con passaggio dentro-fuori. Il chirurgo utilizza la mano dominante per il passaggio uretrale e l’ altra mano per il passaggio vescicale. Si passano cinque o sei punti sulla parte posteriore dell’ anastomosi mentre l’ assistente esercita una lieve trazione per tenere la sutura in trazione. Il chirurgo inverte il verso della sutura a livello della porzione anteriore dell’ anastomosi passando dalla vescica sull’ uretra. La sutura posteriore si conclude alle ore 11. La sutura bianca viene a questo punto utilizzata per eseguire la restante parte anteriore dell’ anastomosi da ore 5 a ore 12 in senso anti-orario. Per completare l'anastomosi, le due suture vengono successivamente annodate. Si irriga la vescica con 200 ml di soluzione fisiologica al fine di valutare la tenuta dell’ anastomosi. Punti di rinforzo vengono posizionati laddove si rilevano eventuali filtrazioni della soluzione. Si introduce a questo punto un altro catetere vescicale il cui palloncino viene gonfiato con 30 mL. Il campione operatorio posto in precedenza nel sacchetto viene estratto.
Approccio extra-peritoneale
L'approccio extra-peritoneale laparoscopico fu per la prima volta descritto dall’ urologo statunitense Raboy il quale volle esperire il tentativo di replicare fedelmente per via laparoscopica l’ intervento classico di prostatectomia a cielo aperto. Si fissa il paziente al tavolo operatorio supino in posizione di Trendelenburg (con le gambe in alto) con una inclinazione di 15 gradi. Si esegue una incisione cutanea orizzontale lunga 3 cm poco al di sotto dell' ombelico al fine di accedere nello spazio pre-peritoneale del Retzius. Si inserisce un trocar di Hasson a punta smussa e lo spazio pre-peritoneale viene insufflato con una pressione di 18 mm/Hg. Si sviluppa lo spazio del Retzius in modo smusso con l’ ottica fino alla sinfisi pubica. Si introduce poi una trocar da 5 mm sulla linea ombelico-pubica 2 dita al di sopra della sinfisi per sviluppare lo spazio retropubico ulteriormente. Si collocano altri due trocar lateralmente e inferiormente alla telecamera sulla linea pararettale.
Preparazione dello spazio di Retzius (antero-vescicale)
L’ intervento di prostatectomia laparoscopica extraperitoneale viene eseguito in maniera sostanzialmente sovrapponibile all’ accesso trans-peritoneale ma con una dissezione totalmente extraperitoneale.
Prostatectomia laparoscopica extraperitoenale: disposizione dei trocar
Approccio trans-peritoneale: vantaggi e svantaggi
I vantaggi dell'approccio trans peritoneale sono i seguenti:
• spazio operatorio più ampio
• presenza di punti di repere anatomici che aiutano il chirurgo urologo ad orientarsi
• Minore tensione a livello dell’ anastomosi uretro-vesciale dovuta alla mobilizzazione della vescica
Questi sono invece gli svantaggi:
• continuità tra anastomosi e peritoneo con potenziale spandimento di urina ed ascite
• rischio più alto di lesioni intestinali
• difficoltà maggiore nei pazienti sottoposti a pregressi interventi addominali
Approccio modificato trans-peritoneale
Questo approccio venne descritto per la prima volta da Rassweiler, urologo tedesco. Si introducono cinque trocar per via trans-peritoneale. Successivamente si posiziona una sesta porta laparoscopica dopo aver guadagnato l’ accesso allo spazio del Retzius. Si inizia la dissezione distalmente con l’ incisione della fascia endopelvica, la legatura del plesso venoso dorsale e la sezione dell’ uretra. Si traziona il catetere di Foley verso l’ alto per facilitare la dissezione prostatica per via retrograda. Si incide la fascia di Denonvilliers, si sezionano e si clippano i peduncoli laterali e si risparmiano i fasci neuro-vascolari. Dopo la dissezione procede anteriormente sezionando il collo della vescica. Si congiungono e si trazionano le due estremità del catetere di Foley al fine di facilitare la dissezione posteriore dei deferenti, delle vescicole seminali e della parete prostatica posteriore. Si confeziona infine l’ anastomosi uretro-vescicale a 6 punti staccati di polidiossanone 3-0 collocati a ore tre, cinque, sei , sette e nove.
Approccio extra-peritoneale:vantaggi e svantaggi
I vantaggi dell’ approccio extraperitoneale sono i seguenti:
• possibilità di esecuzione anche in caso di pregressi interventi addominali
• rischio minimo di lesioni intestinali
• tempo di degenza più breve
• più precoce recupero della funzionalità intestinale
• vantaggi per l’ anestesista dovuti al posizionamento del paziente (non in Trendelenburg)
• possibile la riparazione contestuale di eventuali ernie inguinali
L’ unico limite della via extra-peritoneale è costituito dal minore spazio di manovra, che rende questa procedura indicata per chirurghi laparoscopisti esperti.